Modèle de formulaire de refus de la mutuelle d’entreprise

Les cas de dispense d’adhésion à la mutuelle obligatoire

Le caractère obligatoire de la mise en place du régime de frais de santé et de prévoyance de l’entreprise est réglementé par le Code de la Sécurité sociale. Dans certains cas, certaines dispenses sont autorisées.

• Salarié présent à l’effectif avant la mise en place du régime ;
• Salarié bénéficiaire de l’aide à l’ACS ou de la CMU-C ;
• Salarié déjà couvert par une assurance individuelle « Frais de santé » jusqu’à sa prochaine échéance ;
• Salarié bénéficiaire, y compris en tant qu’ayant-droit, d’une des couvertures collectives suivantes : complémentaire santé collective et obligatoire conforme à L.242-1 du CSS, régime Alsace-Moselle, régime complémentaire relevant de la CAMIEG (industries électriques et gazières), Mutuelle des agents de l’État ou des collectivités territoriales, Contrat d’assurance groupe Madelin ;
• Salarié en CDD ou Contrat de mission de moins de 3 mois.

D’autres cas de dispense peuvent être prévus dans l’acte de mise en place du régime complémentaire santé de l’entreprise. Seules les situations listées ci-dessous sont acceptées. Si l’acte fondateur prévoit d’autres cas de dispense, ignorez-les, elles ne seront pas considérées comme valables en cas de contentieux ou de contrôle de l’URSSAF.

• Salarié ou apprenti titulaire d’un CDD d’une durée de moins de 12 mois ;
• Salarié ou apprenti titulaire d’un CDD d’une durée supérieure ou égale à 12 mois ;
• Salarié à temps partiel ou apprenti dont la cotisation représente au moins 10 % de la rémunération brute.

La lettre type de refus d’adhésion à la mutuelle d’entreprise

Prénom Nom
Adresse

EMPLOYEUR
Adresse

Lieu, date

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : demande de dispense de la complémentaire santé d’entreprise

Madame, Monsieur,

Je sollicite une dispense d’affiliation à la mutuelle obligatoire de l’entreprise / association.
En effet, ma situation (indiquez le cas tel qu’il est listé ci-dessus) m’autorise à refuser d’adhérer.
Vous trouverez sous ce pli les pièces justificatives à l’appui de ma demande : (listez les pièces jointes).

Vous remerciant par avance de bien vouloir accuser réception de la présente, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes sincères salutations.

Signature

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Employeur, ce modèle de lettre de refus de couverture collective est aussi à votre disposition. Vous pouvez le joindre au dossier d’information que vous devez adresser à vos salariés.

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